Prevalence a incidence diabetu 2. typu celosvětově narůstá, což souvisí s nárůstem obezity a změnou životního stylu. Diabetes 2. typu zůstává hlavní příčinou kardiovaskulárních poruch, slepoty, renálního (ledvinového) selhání, amputací a hospitalizací obecně. Efektivní léčba diabetu je tedy velmi důležitá, diabetes představuje při rostoucí prevalenci a zvyšujícím se výskytu chronických komplikací závažný zdravotní problém.

Více než polovina případů úmrtnosti (mortalita) a velká část případů nemocnosti (morbidita) diabetiků souvisí s kardiovaskulárními onemocněními. Za hlavní příčinu mikrovaskulárních poruch (poruchy drobných cév) u pacientů s diabetem 2. typu je považována chronická hyperglykemie (vysoká hladina cukru v krvi). Hyperglykemie se měří pomocí glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Hlavním cílem terapie je tedy snížení HbA1c a dosažení jeho hodnoty 53 mmol/mol. Ta obvykle zajišťuje také prevenci kardiovaskulárních komplikací a brání rovněž progresi poškození ledvin.

Možnosti léčby

Cílem léčby je dosažení a udržení optimální kompenzace diabetu, prevence a léčba akutních a chronických komplikací, snížení mortality.
Odborné společnosti ve studii Glykemická odolnost časné kombinované terapie s vildagliptin a metformin versus sekvenční metformin monoterapie u nově diagnostikovaného diabetu 2. typu zdůrazňují zejména individuální přístup k léčbě diabetiků 2. typu. Včasné zahájení kombinované léčby vidalgliptidu a metforminu přináší větší a trvale dlouhodobé přínosy ve srovnání se současnou standardní léčbou pouze metforminem u pacientů s nově diagnostikovaným diabetem 2. typu.

Léčba se standardně zahajuje úpravou životního stylu zahrnující pravidelné fyzické aktivity a úpravu jídelníčku, vždy na míru pacientovi, čímž lze u pacientů s mírnou hyperglykemií dosáhnout kontroly hladiny glukózy. U pacientů s vyšší hladinou hemoglobinu nebo u těch, u kterých nelze očekávat pozitivní efekt změny životního stylu, by měla být zahájena léčba bezprostředně po stanovení diagnózy. V současné době se léčba diabetu zahajuje, kromě dietních a režimových opatření, lékem metforminem. Metformin funguje zejména na principu snížení inzulinové rezistence-snížené schopnosti tkání reagovat na inzulin, a tak přispívá ke snížení zejména glykemie nalačno. Vzhledem k progresivnímu charakteru onemocnění je nutné obvykle léčbu brzy posílit přidáním dalších antidiabetik. Nejčastějšími antidiabetiky přidanými k metforminu jsou gliptiny a glifloziny. Studie prokázaly, že léky volené v léčbě diabetu 2. typu ve 2. kroku po metforminu jsou velmi účinné nejen na kompenzaci diabetu, ale i na snížení hmotnosti a příznivě ovlivňují i krevní tlak a lipidy. Léčba kombinací metforminu s gliptiny, glifloziny či inkretinovými analogy je nejúčinnější léčbou při nedostatečném efektu metforminu. Kombinací těchto léků získala prognóza pacientů zcela jiné rozměry, jejich život se prodloužil, zkvalitnil. Volba léčby u každého pacienta se musí odvíjet od komplikací, kterými pacient trpí (kardiovaskulární onemocnění nebo onemocnění ledvin), nebo podle toho, jaký problém je zapotřebí řešit (riziko hypoglykémie nebo například snížení hmotnosti). Role gliptinů je klíčová v situacích, kdy je potřeba minimalizovat riziko hypoglykémie. Akutním efektem gliptinů je snížení glykémie zprostředkované zvýšením sekrece inzulínu. Prokazatelný je pokles glykémie nalačno i během dne.

Diabetikům ledviny selžou častěji

Chronické onemocnění ledvin má několik hlavních příčin. Diabetes je tou nejčastější příčinou selhání ledvin, celosvětově je primární příčinou 20 až 40 procent selhání. Téměř 40 procent pacientů s diabetem 2. typu trpí některým stupněm vleklého (chronického) onemocnění ledvin. Dalším důvodem selhání ledvin jsou cévní onemocnění, především ateroskleróza ledvinových tepen. Ischemická choroba ledvin může být příčinou asi 20 procent případů selhání ledvin. Mezi hlavní rizikové faktory selhávání funkce ledvin patří především genetická zátěž, věk, pohlaví, nedostatečně léčená cukrovka a vysoký krevní tlak.
U diabetiků dochází k selhávání ledvin u každého třetího pacienta s cukrovkou 2. typu. Nedostatečné fungování ledvin s sebou přináší i další zdravotní problémy. Lékaři u pacientů s diabetem a ledvinovým postižením zaznamenávají až o 90 procent zvýšené riziko srdečně-cévních příhod oproti diabetikům bez této komplikace. Riziko úměrně narůstá v souvislosti se zhoršující se funkcí ledvin. „První známkou nesprávného fungování ledvin u diabetiků je zvýšená hladina bílkoviny v moči,“ říká prof. MUDr. Ivan Rychlík z Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze. Toto vyšetření provádí preventivně jednou ročně diabetolog nebo praktický lékař.

„Častější výskyt ledvinového selhání evidujeme u žen. To je zřejmě mimo jiné způsobeno i vyšším věkem, kterého se dožívají. Mají tudíž i větší šanci, že se dožijí komplikací cukrovky, včetně selhání ledvin a kardiovaskulárních nemocí,“ říká profesor Rychlík.
Diabetici s diabetickým onemocněním ledvin mají významně zvýšenou mortalitu. Pacienti, kteří mají tyto komplikace v mladším věku, mají mnohem vyšší pravděpodobnost, že se dožijí renálního (ledvinového) selhání než starší nemocní, kteří spíše dříve podlehnou kardiovaskulárním komplikacím.

Přítomnost diabetického onemocnění ledvin, které bývá bohužel často diagnostikováno pozdě, velmi významně zvyšuje riziko srdečního selhání a hospitalizace pro srdeční selhání. Souvislostí mezi srdečním selháním a diabetickým onemocněním ledvin je celá řada. Zásadní je prevence diabetického onemocnění ledvin. Nestačí však pouze kompenzace diabetu, je třeba také důsledně léčit vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol a dbát na režimová opatření.

Klíčová je včasná diagnostika, časné uplatnění režimových opatření (dieta, pohyb, redukce hmotnosti, ukončení kouření) a hledání nových způsobů léčby. Cílem terapie má být snížení vysoké kardiovaskulární morbidity a mortality u pacientů s diabetem a onemocněním ledvin a zpomalení progrese selhání ledvin.

Pan Robert, 51 let

Cukrovka mu byla diagnostikována v 21 letech, po návratu z vojny. V té době se mu na kostrči objevil píštěl, který mu měl být operativně odstraněn. Při předoperačním vyšetření, jehož součástí byla i glykemická křivka, lékaři zjistili, že má cukr 57 mmol/l (referenční hodnota je 3,3-6,6 mmol/l na lačno).

Pan Robert neměl v době odhalení nemoci žádné příznaky, jak sám říká, bylo to těsně po revoluci, osvěta, co se týče cukrovky, nebyla. Byla to v uvozovkách mladá nemoc. Když se teď zamyslí zpětně, nějaké příznaky přeci jenom měl, svědění kůže, únava, větší, než je obvyklá. Po práci si většinou musel jít lehnout, místo abych šel s vrstevníky třeba na pivo. Příznaky byly, ale netušil, že by to mohla být závažná nemoc, natož cukrovka. Co se týče třeba žízně, která cukrovku provází, byl povoláním kuchař, v horkém provozu kuchyně žízeň považoval za standardní věc.

Začal se tedy léčit. Dědičnost v rodině prokázána nebyla. Nemoc mu byla zjištěna v 21 letech, ze začátku nedbal na předepsaná doporučení. Cukrovka totiž nebolí, takže nechodil na pravidelné kontroly, jen si vždy zašel pro inzulín. Ani ten však nebral tak, jak by měl. Když si po pár letech uvědomil, že asi opravdu nebude něco v pořádku, už ho začaly pálit nohy a nastoupil počátek neuropatie. V té době ještě pracoval, a to 18 hodin denně, na kontroly si většinou čas neudělal, ale alespoň se snažil brát pořádně předepsaný inzulín, který si již musel píchat 3krát denně. Zároveň ho začaly zlobit oči. Oční lékařka žádnou závadu neshledala, po nějaké době byl poslán do Střešovické nemocnice, kde mu vyšetřili oční pozadí a zjistili, že stačilo pár týdnů a přišel by vinou cukrovky o zrak, musel podstoupit laserovou operaci. Nakonec se přidalo i onemocnění ledvin. Při běžné kontrole na diabetologii zjistili nedostatečnou funkci ledvin a odeslali ho na specializované pracoviště. Nejdříve byl léčen farmakologicky. Měl problémy s močením, bral diuretika. Jeho zdravotní stav došel do fáze, kdy už potřeboval nejen čistit krev, což jeho vlastní ledviny nezvládaly, ale i téměř nemočil. Začal hodně přibývat na váze, protože tekutiny, které během dne do těla dostal, nevyloučil močením. Dialýzou mu kromě čištění krve odvedli i nahromaděnou moč z těla (úbytek váhy 65 kilo).

Nemoc ho velmi omezuje, vzhledem k tomu, že má pan Robert v tuto chvíli celkem 31 diagnóz je už třeba i tak přísný diabetický jídelníček pro něj ještě komplikovanější. Pokud je pacient na dialýze, jsou stravovací omezení velká. Pacienti nesmí například zeleninu, ovoce v čerstvém nebo sušeném stavu. Nejhorší jsou peckoviny, pan Robert po jedné své dietní chybě, kdy snědl necelé půl kilo třešní, zkolaboval. Peckoviny obsahují velké množství draslíku, který z těla odbourávají ledviny. Pan Robert přestával najednou cítit nohy, ruce, upadal do bezvědomí, po okamžitém převozu do nemocnice a napojením na dialýzu se mu udělalo dobře. Dalšími látkami kromě draslíku, které je třeba omezit, jsou sodík a fosfor.
Na druhou stranu pan Robert potřebuje hodně bílkovin k podpoře hojení, které je pro něj důležité i po prodělané amputaci nohy z důvodu nekrózy tkáně způsobené cukrovkou před 8 lety a prstů i chodidel na druhé noze před třemi lety. Bílkoviny v jídelníčku doplňuje zejména prostřednictvím mořských plodů a steaků. Kvůli péči o nohy je musí i pravidelně docházet na podiatrii, kde mu kontrolují nohy a neuropatii (necitlivost nohou), která cukrovku velmi často provází. K amputaci nohy došlo po gangréně, která se mu do nohy dostala formou infekce z kamínku, který necítil v botě právě vlivem neuropatie.
S postupem nemoci a přidáním se dalších chorob, musel pan Robert skončit s prací kuchaře, a to zhruba před 10 lety, nyní je v invalidním důchodu. Na dialýzu dochází třikrát týdně a vinou dalších nemocí jako je třeba onemocnění srdce musel veškeré své aktivity významně omezit. Pohybuje se na invalidním vozíku, vždy ale k sobě potřebuje asistenci zdravého člověka, nejčastěji maminky. Rádi spolu jezdí na výlety, pan Robert je aktivním řidičem. Těžce vnímá, že takřka devadesát procent památek i muzeí není přizpůsobeno pro vozíčkáře. Mezi jeho záliby patří i nákupy a televize. Bydlí sám v bytě v domě s pečovatelskou službou.

Nyní už mnoho let dodržuje předepsanou léčbu tak, jak má. Toho, že se v mládí stavěl k léčbě dost nedisciplinovaně, nyní lituje. „To víte, mládí už je takové a cukrovka nebolí. Někteří lidé zjistí, že mají cukrovku i už 15 let. Příznaky jako je únava, žízeň připisují třeba svému náročnému povolání atd. Při oznámení diagnózy si nedovedete představit, jak závažné onemocnění to je a co všechno s k němu může přidružit,“ říká pan Robert.
Přesto všechno pan Robert oplývá velkým životním optimismem. Žije zejména pro svou maminku a energii do žil mu vždy nalejí i sestřičky na dialyzačním oddělení Fakultní nemocnice Vinohrady. „Pokud třeba slyšíte smát se sestřičku Ivušku přes tři sály, všechny chmury vás opustí,“ usmívá se pan Robert.

Moderní, intenzivní a včasná léčba cukrovky může zabránit závažnému poškození ledvin

Onemocnění ledvin je komplikací, která postihuje každého třetího pacienta s cukrovkou 2. typu. Nedostatečné fungování ledvin s sebou přináší i další zdravotní komplikace. Lékaři u pacientů s diabetem a ledvinovým postižením zaznamenávají až 90procentní zvýšené riziko srdečně-cévních příhod oproti diabetikům bez této komplikace.

V důsledku dlouhodobě zvýšené hladiny cukru v krvi může dojít k poškození malých krevních cév, včetně cév v ledvinách. Tím pádem nemůže tento orgán správně čistit krev. Organismus následně začne zadržovat více vody a soli, než by měl, což vede k přibývání na váze a k otokům. V moči se mohou objevit bílkoviny, odpadní produkty těla se hromadí v krvi.

„Chronické selhání ledvin začíná nenápadně a pacient nepociťuje žádné obtíže. Počáteční příznaky jsou snadno zaměnitelné s jinou nemocí,“ říká profesor MUDr. Ivan Rychlík z Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Následky neléčeného selhání ledvin bohužel bývají fatální, neboť ledviny přestanou čistit krev a v těle pacienta se začnou hromadit odpadní látky. Mezi hlavní rizikové faktory vzniku a progrese chronického onemocnění ledvin patří především genetická zátěž, věk >50 let, mužské pohlaví, nedostatečně léčená cukrovka a vysoký krevní tlak.

Možnosti léčby

Cílem léčby je dosažení a udržení optimální kompenzace diabetu, prevence a léčba akutních a chronických komplikací, snížení mortality. Odborné společnosti ve studii Glykemická odolnost časné kombinované terapie s vildagliptin a metformin versus sekvenční metformin monoterapie u nově diagnostikovaného diabetu 2. typu zdůrazňují zejména individuální přístup k léčbě diabetiků 2. typu. Včasné zahájení kombinované léčby vidalgliptidu a metforminu přináší větší a trvale dlouhodobé přínosy ve srovnání se současnou standardní léčbou pouze metforminem u pacientů s nově diagnostikovaným diabetem 2. typu. Léčba se standardně zahajuje úpravou životního stylu zahrnující pravidelné fyzické aktivity a úpravu jídelníčku, vždy na míru pacientovi, čímž lze u pacientů s mírnou hyperglykemií dosáhnout kontroly hladiny glukózy. Klíčová je včasná diagnostika, časné uplatnění režimových opatření (dieta, pohyb, redukce hmotnosti, ukončení kouření) a hledání nových způsobů léčby. Cílem terapie má být snížení vysoké kardiovaskulární morbidity a mortality u pacientů s diabetem a onemocněním ledvin a zpomalení progrese selhání ledvin. Diabetes mellitus, obvykle označovaný jako diabetes nebo cukrovka je onemocnění, kdy tělo nevytváří dostatek inzulínu nebo když nemůže využít normální množství inzulínu správným způsobem. Inzulín je hormon, který reguluje množství cukru v krvi.
Diabetes 2. typu se obvykle vyskytuje u lidí nad 45 let, ale čím dál častěji se začíná vyskytovat i u mladších lidí. Pokud není diabetes kontrolovaný (léčený) může být doprovázen dalšími komplikacemi. Může poškodit ledviny, srdce, oči a nervy. Může se vyskytnout vysoký krevní tlak a ztvrdnutí tepen (arterioskleróza), což vede k onemocnění srdce a cév. Celosvětově je diabetes mellitus nejčastější příčinou slepoty a amputací dolních končetin.
V České republice je přes 8 % osob s diagnostikovanou cukrovkou, tedy přes 800 000 diabetiků, ale předpokládá se, že celkově u nás žije 10 až 11 procent diabetiků. Zejména diabetes 2. typu probíhá dlouhodobě skrytě bez zřejmých příznaků a často bývá odhalen náhodně. „Jsou důkazy z mnoha klinických studií, že špatně léčený diabetik má častější výskyt komplikací. Pokud je léčba vedena v souladu se současnou moderní koncepcí časné intenzifikace léčby vedoucí k udržení dobré hladiny glykémie, dochází k oddálení komplikací diabetu. Intenzivní a komplexní léčba vedená odborníkem prokazatelně snižuje i úmrtnost,“ říká profesor MUDr. Milan Kvapil z Fakultní nemocnice v Motole.

Foto: profesor MUDr. Ivan Rychlík